Застревание пищи в пищеводе — одно из срочных состояний, с которыми сталкиваются эндоскописты и врачи скорой помощи. Общая схема проста: при быстром глотании большого количества плотной пищи она застревает в пищеводе и вызывает его закупорку. Пациент испытывает боль в груди, ощущение инородного тела и дискомфорт, слюнотечение, чувство тревоги.

В большинстве случаев ущемления происходят у людей, у которых уже есть какая-то патология пищевода. Кольца, стриктуры, опухоли, воспаления и состояние, называемое эозинофильным эзофагитом, являются общими условиями, которые могут привести к такому осложнению. Мясо наиболее распространенный продукт, вызывающий ущемление, поскольку оно твердое и не распадается на мелкие части с течением времени.

 

Застревание чужеродного тела в пищеводе — третья по частоте после верхнего и нижнего желудочно-кишечного кровотечения чрезвычайная ситуация. С возрастом риски повышаются, особенно для пациентов старше семидесяти лет (Longstreth G. et al, 2001). 

 

Этиология и факторы риска

 

Ущемление пищи в пищеводе возникает в результате различных заболеваний, связанных с патологией мышечного слоя пищевода, нервно-мышечной и внутрипросветной (см. табл. 1, 2), однако наиболее часто обструкция бывает у пожилых людей и вызвана плохо пережеванной пищей. Необычные причины ущемления инородного тела отмечены у пациентов с герпетическим и эозинофильным эзофагитом (Heine R., 2009). К факторам риска относят умственную отсталость, психические расстройства, употребление алкоголя.

 

 

Что такое «инородное тело пищевода» и чем это понятие отличается от термина «ущемление пищи»? 

 

Инородное тело пищевода — любой объект, застревающий в нем. Например, у маленького ребенка им может стать всякий посторонний предмет, попавший в рот. Сегодня это чаще всего монеты (85 %). Застревающая пища представляет собой самую большую группу инородных тел пищевода и обычно удаляется легче, чем истинные инородные тела (они представляют серьезную опасность, особенно острые).

 

Каковы основные причины ущемления пищи? 

 

У взрослых основными причинами являются структурные заболевания или заболевания пищевода, в первую очередь 

эозинофильный эзофагит. При этом расстройстве твердая пища застревает в пищеводе с перерывами. Еще совсем недавно самой распространенной причиной застревания было кольцо Шацкого — классическая картина прерывистой дисфагии, которая разрешалась после того, как первая часть пищи преодолевала пищевод. Чтобы помочь таким пациентам, обычно прибегали к дилатации. В настоящее время кольцо Шацкого довольно редко встречается в практике гастроэнтерологов из-за широкого использования ингибиторов протонного насоса. 

 

Какие симптомы наблюдаются у пациентов с инородными телами пищевода и ущемлением пищи? 

 

Пациент жалуется на внезапное возникновение дисфагии во время еды, одинофагию, боли в груди или неспособность проглатывать слюну (сиалорея). Пострадавший не может четко определить место локализации застрявшего объекта. В летние и осенние месяцы чаще отмечается эозинофильный эзофагит (Larsson H. et al, 2011). Возможно, это сезонная вариация, связанная с воздействием аэроаллергенов.

 

Диагностика

 

Анамнез имеет решающее значение — важно получить как можно более точную информацию от пациента. Врачу нужно знать, является ли препятствующий объект пищей или инородным телом (разные протоколы лечения).  Застревание пищи обычно не считается экстренной медицинской ситуацией, у врачей больше времени для исследования этих пациентов.

 

При физикальном обследовании в отделении неотложной помощи могут выявляться гипоксемия, тахикардия и высокое кровяное давление, особенно при продолжительной обструкции куском пищи, связанной с компрометацией дыхательных путей и чрезмерным кашлем. Отмечаются и такие признаки,  как эритема, болезненность и крепитация в результате перфорации ротоглотки или проксимального пищевода. Истечение слюны свидетельствует о непроходимости пищевода.

Диагноз выставляется на основании анамнеза и клинических данных; в подозрительных случаях ущемление металлического инородного тела подтверждается выполнением обзорных рентгенографий шеи и грудной клетки в двух проекциях. Разница между монетой и круглой батарейкой чрезвычайно важна и должна определяться как можно быстро — эти объекты удаляются по-разному. Пациенты с закупоркой пищевода куском мяса могут быть подвергнуты обзорной рентгенографии, она может показать скопление жидкости выше препятствия и признаки аспирационной пневмонии.

 

Контрастное обследование с использованием бария или гастрографина не рекомендуется из-за покрытия инородного тела контрастным веществом, которое препятствует дальнейшему эндоскопическому обследованию, а также может попасть в легкие. КТ-сканирование шеи и груди обычно не требуется, если подозрение на перфорирование невысокое. 

 

Эндоскопическая помощь

 

В первую очередь необходимо провести оценку дыхательных путей пациента. Проксимальное расположение куска пищи в пищеводе может потребовать общей анестезии и интубации. Вмешательство зависит от времени, прошедшего с момента приема пищи, анатомического расположения проглоченного объекта, размера и формы инородного тела, возраста пациента. 

 

С большинством ущемлений пищи в пищеводе можно справиться с помощью гибкого эндоскопа при седативном воздействии. Эндоскопическое лечение предполагает извлечение пищи или низведение болюса в желудок. Экстракция включает частичное удаление либо удаление блока с помощью различных приспособлений. Извлекающие устройства: щипцы «крысиный зуб» и «крокодил», полипэктомические петли, захваты полипов, корзинки Дормиа, сачки для извлечения. Насадочные колпачки защищают слизистую оболочку пищевода от разрывов при извлечении острых предметов. 

 

Немедленное вмешательство требуется, если пациент не способен глотать слюну или у него выраженный дистресс. Нет риска аспирации — нет необходимости в срочных действиях, однако не стоит откладывать эндоскопию более чем на 24 часа, т. к. возрастает риск осложнений.

 

Эндоскопическое исследование позволяет подтвердить и уточнить место ущемления. Оно может быть локализовано в любой части пищевода. Использовать средства для размягчения мяса (папаин, уксус) не рекомендуется, так как это может привести к тяжелому повреждению (эрозии, перфорации). Пищевой объект обычно удаляется блоком корзинкой или методом окускования. Биопсийные щипцы для этого не годятся. 

 

При уменьшении куска в размерах он может выйти под эндоскопическим контролем. Если можно обойти препятствие эндоскопом и войти в желудок, аппарат извлекают и легким давлением на инородное тело проталкивают его внутрь. При других условиях нельзя  проталкивать мясо в желудок, ведь значительное число патологий пищевода (стриктуры, кольца, стеноз) может быть расположено дистальнее вклинения. Такие попытки приводят к перфорации. Мясо может быть удалено с помощью колпачка, надетого на дистальный конец эндоскопа. Присасывание к биопсийному каналу безуспешно. Если нет фирменного колпачка, его можно сделать из прозрачной силиконовой трубки. К туннельному обзору легко привыкнуть, несложно ориентироваться. Когда часть мяса удалена, оставшееся может опуститься в желудок.

 

Осложнения эндоскопии редки, но происходят в 1–6 % случаев. Наиболее распространенное — неудачная экстракция, требующая второй попытки или иного лечения. К осложнениям относят небольшие дистальные рваные раны пищевода с просачиванием крови, разрыв пищевода в гастроэзофагеальном переходе и инфицирование, фибрилляцию предсердий, бронхоспазм (Crockett S. et al, 2013).

 

Рекомендации врачу

•  Избегайте контрастных рентгенологических исследований перед удалением инородного тела
•  Необходима консультация оториноларинголога (для инородных тел на уровне м. cricopharyngeus или выше)
•  Экстренное (до 6 часов) удаление ущемления болюса пищи и инородных тел при полной непроходимости пищевода
•  Приемлемые методы включают в себя удаление блоком, частичное удаление и технику осторожного проталкивания

Клинический случай 

 

Пятнадцатилетний подросток ел борщ с курицей, почувствовал, как комок пищи застрял в пищеводе. К врачу обратился на следующий день, так как с ним такое уже случалось, но неприятные ощущения проходили сами собой. Со слюной не справлялся.

При эзофагоскопии заметны кольцевидные сужения, аппарат (9 мм) испытывает резистентность при продвижении. В нижней части пищевода полная обтурация просвета куском белого мяса. Заключение: эозинофильный эзофагит; мелкокалиберный пищевод; кольцевидный пищевод; инородное тело пищевода.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Удаление инородного тела из просвета пищевода с помощью эндоскопа:

а) полная обтурация комом плотной пищи;

б) удаление кома одним блоком петлей;

в) кольцевидный пищевод во время контрольного осмотра;

г) и д) разрывы слизистой на 12-ти и ниже на 11-ти часах;

е) кольцевидная стриктура пищевода на месте ущемления пищи;

ж) удаленный кусок мяса.

 

 

 

Фармакологическое лечение ущемления пищи в пищеводе

 

Способы проведения верхней эндоскопии разнообразны, но любая попытка разрешить ущемление в пищеводе опасна, если эндоскопист не распознает дистальную патологию пищевода (Quinn P., Connors P., 1999). Отсроченные вмешательства (спустя 24 часа) часто связаны с более длительной терапевтической эндоскопией и изъязвлением пищевода с одинофагией (Wu W. et al, 2011). При удалении болюса пищи используются и фармакологические агенты. Бускопан, глюкагон, папаверет, бензодиазепины, блокаторы кальциевых каналов и нитраты — доступные консервативные варианты. Нефармакологические агенты включают папаин, воду и шипучие вещества.

 

Бускопан. Это периферически действующий антимускариновый и антихолинергический агент, спазмолитическая активность которого расслабляет нижний пищеводный сфинктер (НПС). Сообщения о его эффективном использовании в смещении болюса пищи разнообразны. Basavaraj S. и др. (2005) показали, что смещение пищевого болюса после внутривенного введения бускопана не коррелирует с типом пищи или продолжительностью симптомов до его введения. Другие сообщения не отразили никакой разницы в спонтанном вытеснении пищевого болюса у пациентов, которые получали бускопан, и у тех, кому этого не делали (Anderson R., Lee J., 2007). Результаты вариабельны.  Препарат противопоказан пожилым пациентам с глаукомой.

 

Глюкагон. Этот полипептид вызывает расслабление гладких мышц мочеполового тракта и билиарного дерева. Желудочно-кишечные эффекты включают ингибирование моторики желудка и кишечника (Khayat Y., 2013). Благодаря этим свойствам он используется отдельно или в сочетании с другими адъювантными агентами у пациентов с ущемлением пищи в пищеводе. Что касается эффекта глюкагона, отмечалось значительное снижение среднего давления покоя НПС с увеличенными дозами внутривенного глюкагона (0,25 и 0,5 мг). Релаксация пищевода значительно снижалась после внутривенной дозы 0,25 мг глюкагона. При более высоких дозах (0,5 мг против 1,0 мг) никакого дальнейшего снижения функциональных параметров сфинктеров пищевода не наблюдалось. Они мало влияли либо не влияли вовсе на расслабление гладких мышц, содержащих такие структуры, как дистальные кольца пищевода или стриктуры  (Sodeman T. et al, 2005). 

 

Доза и введение: внутривенно 0,25 или 0,5 мг, ожидаемый период латентности (30–60 секунд до воздействия на гладкие мышцы пищевода), период действия от 4 до 15 минут (зависит от дозировки). 

 

Противопоказания: гиперчувствительность к глюкагону, феохромоцитома, инсулинома в анамнезе. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, абдоминальные расстройства, диарею, кожную сыпь или сухость во рту (Khayat Y., 2013).

 

Папаверет. Содержит смесь гидрохлоридных солей опийных алкалоидов. В одном отчете показано, что использование папаверета в лечении ущемления пищи в пищеводе в дозе 0,3 мг/кг массы тела вызвало смещение пищевого болюса в течение 12 часов у 13 из 15 пациентов. Действие объясняется снижением тонуса гладких мышц — он повышен при наличии инородного тела в пищеводе (Nigam A., Narula A., 1990). 

 

Бензодиазепины. Мышечные спазмы, рассматриваемые как причина ущемления болюса пищи, снимались с помощью внутривенного введения диазепама 2,5–10 мг в рандомизированном исследовании (Trenkner S. et al, 1983; Tibbling L. et al, 1995). Дополнительно, если не было ответа на диазепам, вводился глюкагон. Гипотеза мышечного спазма как важной причины обструкции пищевода была отвергнута. Авторы предлагают изучить другую медикаментозную терапию как альтернативу спазмолитикам.

 

Блокаторы кальциевых каналов. Эти химические соединения, используемые при лечении ИБС и системной гипертензии, оказывают действие, истощая резервы внутриклеточного кальция и модулируя гладкие мышцы, прежде всего пищевода. Несколько исследований, проведенных для оценки эффектов нифедипина на манометрические данные нормального пищевода, главным образом НПС, показали снижение этих параметров (Blackwell J. et al, 1981; Gelfond M. et al, 1982; Bell A., Eibling D., 1982).  Сообщение Elson N. и Taylor I. (1986) показало эффективность сублингвального жидкого нифедипина в дозе 10 мг. Когда нифедипин использовался для лечения различных расстройств дисмоторики у пациентов с диффузным спазмом пищевода, ахалазией и пищеводом Щелкунчика, наблюдалось значительное снижение давления и амплитуды НПС (Blackwel J. et al, 1981; Bortolotti M., Labo G., 1981; Traube M. et al, 1984). 

 

Верапамил — еще один препарат, который, как сообщается, уменьшает давление НПС при использовании как в оральной, так и во внутривенной форме (Silverstein B. et al, 1982; Richter J. et al, 1984). Эта группа лекарств снимает симптомы дисмоторики пищевода, но в настоящее время не рекомендована для рутинного использования.

 

Нитраты. Изосорбида динитрат при использовании в сублингвальной дозе в 5 мг вызвал значительное снижение среднего базального давления НПС по сравнению с 20 мг нифедипина у пациентов с ахалазией (Gelfond M. et al, 1982). Нитраты еще не использовались для лечения острого ущемления пищи на регулярной основе.

 

Шипучие агенты. Композиция состоит из бикарбоната натрия, лимонной кислоты и симетикона и растворяется в 30 мл воды. Образующийся газ проталкивает болюс пищи вниз  (Kaszar-Seibert D. et al, 1990). Обструкция разрешалась в 12 случаях. Пациенты с кольцами пищевода более 5 мм в нижней части пищевода лучше отзывались на лечение. Процедуру переносили хорошо, аспирация ни у кого не отмечена.

 

Другим агентом, используемым для газообразования, является винная кислота, затем сразу же принимается бикарбонат натрия. Оба продуцируют углекислый газ в пищеводе, он помогает протолкнуть болюс в желудок (Friedland G., 1983). Однако некоторым пациентам потребовалась эндоскопия.

 

Поиск новых методов

 

Доброкачественная стриктура пищевода — неразрешимая проблема, которая требует долгосрочной стратегии лечения. Время от времени у этих пациентов случается острая закупорка пищевода непережеванной пищей. Вероятность спонтанного пассажа болюса мала. Результаты исследования Karanjia N. и Rees M. (1993) свидетельствуют о том, что острая обструкция болюсом пищи, даже в стриктуре, может эффективно разрешиться введением аэрированного напитка, например кока-колы, перед эндоскопией. Вполне вероятно, что газированные напитки могут проникать в болюс и вызывать его распад, выделяя углекислый газ. Кроме того, если напиток просочился в желудок, высвобождение газа внутри него может сместить болюс при отрыжке. Аспирации и перфорации пищевода не возникло ни у одного из пациентов. 

 

Если пища застряла в верхней части пищевода, извлекать ее эндоскопом может только опытный специалист. Удаление может вызвать затруднения из-за большого размера, липкости пищевого болюса или состояния стенки пищевода (стеноз из-за отека или стриктуры). В таких обстоятельствах эндоскопические процедуры могут приводить к осложнениям, наиболее опасным из которых является перфорация пищевода и кровотечение. Shafique M. и др. (2013) для таких ситуаций разработали новый метод лечения с применением  коктейля: капсула с пищеварительными ферментами поджелудочной железы (10 000 МЕ креона) растворялась в 30 мл кока-колы. Смесь вводилась четырежды в день в течение 2–3 дней через назоэзофагеальный зонд, который упирался в ущемленный объект. Пациент во время процедуры сидел. Кока-кола содержит бикарбонат натрия (NaHCO3), который действует как муколитик, углекислый газ проникает в пищу, а низкий рН (2,6) растворяет пищевые волокна. Креон состоит из пищеварительных ферментов животных и содержит 8 000 МЕ амилазы, 10 000 МЕ липазы и 600 МЕ протеиназы. Авторы считают, что такой метод является перспективным в тех случаях, когда эндоскопическое удаление не увенчалось успехом. 

 

В настоящее время в ходе рандомизированных клинических испытаний не установлено превосходства какого-либо конкретного агента. 

Медикаментозное лечение с осторожностью нужно использовать у пациентов с острым ущемлением пищи в пищеводе. 

 

Клинический исход и прогноз

 

При застревании пищи в пищеводе возможно спонтанное смещение в течение 24 часов. В течении этого времени  болюс прошел у 54% пациентов (Tsikoudas A. et al, 2005). 

 

Перфорация пищевода. Происходит, если пищевые продукты содержат заостренные включения (например, кость) или мягкая пища находится в пищеводе более 24 часов. Перфорация происходит в результате длительного нахождения болюса, оказывающего постоянное давление, что приводит к некрозу, вызванному ишемией. Накопленная слюна усугубляет давление. Острая перфорация проявляется как загрудинная боль с одышкой, лихорадкой и возможной подкожной крепитацией. Рентгенограмма грудной клетки продемонстрировала бы свободный воздух в средостении, пневмомедиастинит, плевральный выпот или гидропневмоторакс. Для удаления болюса и восстановления поврежденной зоны пищевода необходима быстрая диагностика и оперативное лечение (Gougoutas C. et al, 1999; Bolanaki H. et al, 2011).

 

Следует отметить, что по мере того, как причина ущемления пищи с течением времени менялась, менялась и совокупность связанных рисков.

 

Нужен ли последующий контроль состояния пациентов с инородными телами и ущемлениями пищи? 

 

Наблюдение необходимо, так как более 90 % случаев вызваны эозинофильным эзофагитом или другими структурными отклонениями и могут повторяться в будущем. Возможно, нужно сделать биопсию для подтверждения эозинофильного эзофагита во время эндоскопического удаления ущемления пищи.

 

Рецидивы связаны с этиологией пищевода, они случаются, если пациент получал оперативное лечение по поводу заболевания пищевода,  если проводилась медикаментозная или эндоскопическая терапия. Скользящая грыжа пищевода — аномалия, которая часто отмечается в связи с рецидивом ущемления (Reddy V. et al, 2011).

 

 

Анатолий Заблодский, заведующий эндоскопическим отделением, доктор мед. наук,

Николай Мазуренко, врач-эндоскопист Витебского областного детского клинического центра.

 

источник: http://www.medvestnik.by