Елена Мороз, ассистент кафедры онкологии БГМУ, кандидат мед. наук:

 

— В последние десятилетия заболеваемость раком толстой кишки (РТК) значительно выросла. По данным GloboCan 2012, в структуре онкопатологии у женщин РТК занимает 2-е место, у мужчин — 3-е. Ежегодно в мире его выявляют у 1 200 000 человек, 700 000 умирают. 

 

Опасность развития колоректального рака (КРР) увеличивается с возрастом: до 65 лет заболеваемость составляет 19 случаев на 100 000 населения, после 65 — 337. Но в 3% случаев патологию диагностируют у людей младше 40 лет, и это происходит все чаще (особенно при семейных и наследственных формах). Вероятность того, что у человека появится КРР, — 5%.

 

Провокаторы болезни

 

Причины возникновения РТК до конца не изучены. Однако анализ заболеваемости в разных странах указывает на влияние внешней среды и питания. Чаще болеют люди, пища которых богата животными жирами, белками, рафинированными углеводами и содержит мало клетчатки.  

 

Повышенный риск развития РТК в большей степени коррелирует с калорийностью пищи, в меньшей — с частотой ее приема. Ученые выделяют еще одну угрозу — употребление алкогольных напитков, в первую очередь пива. 

 

Вероятность рака прямой кишки (РПК) сопряжена с избытком солей натрия. Достаток овощей, калия и кальция снижает опасность КРР. 

 

В некоторых исследованиях отмечена связь РТК с малым содержанием в пище аскорбиновой кислоты. У пациентов наблюдается выраженный дефицит витаминов С и А. Предполагают, что процесс пищеварения зависит от количества витамина К в кишечном содержимом. Возможно влияние на канцерогенез токсических веществ — асбеста, афлотоксина. 

 

Жалобы на изменение стула, немотивированное похудение, периодические боли в животе, вздутие, чередование поносов и запоров, появление крови и обильной слизи в кале — веские основания для обследования толстой кишки.

 

Залог успешного лечения — ранняя диагностика заболевания. 

 

Развитию рака предшествует тяжелая дисплазия слизистой толстой кишки — у больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстого кишечника частота возникновения РТК значительно выше. Кроме того, существуют наследственные недуги толстого кишечника, при которых РТК появляется чаще. К предраковым заболеваниям относятся и аденоматозные полипы. 

 

Основные факторы риска:

 

1) новообразования толстой кишки (семейный полипоз, наличие ворсинчатой опухоли, единичных и множественных полипов);

 

2) хронический воспалительный процесс (синдром раздраженного кишечника, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);

 

3) рак других локализаций или указание на ранее перенесенный РТК у близких родственников;

 

4) избыточный вес после 50 лет, малоподвижный образ жизни, неправильное питание (большое количество жиров, острое и жареное).

 

Наследственные синдромы

 

Аденоматозный полипоз толстой кишки — во всех случаях развивается РТК; средний возраст — 40 лет. Раннюю диагностику необходимо начинать с подросткового возраста. Полипы возникают в толстой, двенадцатиперстной кишке, вокруг фатерова соска. Сопряженные синдромы:

 

• синдром Гарднера — имплантационные кисты, фибромы, остеомы, липомы, аномалия зубов;

• синдром Тюрко — опухоли ЦНС;

• синдром Олдфилда — опухоли кожи. 

 

Синдром Линча — наследственный РТК без полипоза (80%), чаще проявляется раком правых отделов ободочной кишки, но возрастает риск онкопатологии и других локализаций, включая тело матки, яичники, мочевой пузырь, желудок, желчные пути. Возникает у молодых — колоноскопию надо начинать с 20 лет (или за 5 лет до возраста, в котором был выявлен рак у наиболее молодого из заболевших родственников).

 

Синдром Пейтца — Егерса (40%) — сочетание РТК с пигментными пятнами на коже и слизистых, опухолями стромы полового тяжа, раком легкого, поджелудочной железы. Средний возраст — 45 лет.

 

Ювенильный полипоз (25%) — полипы локализуются в толстой, тонкой кишке, желудке. Средний возраст — 35 лет.

 

Синдром Кронкхайта — Канада — риск РТК низкий. Сочетается с гиперпигментацией ладоней, атрофией ногтей, гнездной алопецией, экссудативной энтеропатией.

 

Кауденовская болезнь — риск РТК низкий. Комбинируется с раком молочной и щитовидной железы. 

 

Три уровня опасности 

 

Группа низкого риска развития РТК. Практически здоровые люди старше 50 лет, не предъявляющие жалоб и с отрицательным семейным анамнезом. Необходим тест на скрытую кровь в кале; ежегодно — пальцевое исследование прямой кишки; 1 раз в 5 лет — тотальная колоноскопия.

 

Группа среднего риска. Пациенты в возрасте 40 лет, имеющие одного или нескольких кровных родственников, 

заболевших КРР. Схема скрининга та же.

 

Группа высокого риска. Больные семейным полипозом. Каждый год с 12–14 лет нуждаются в тотальной 

колоноскопии. Представители семей с синдромом Линча. Ежегодная колоноскопия с 20 лет. Больные язвенным колитом и болезнью Крона.

 

Вскрыть на ранней стадии

 

Существует первичная и вторичная профилактика РТК. К первой относится ограничение воздействия внутренних (эндогенных) и факторов внешней среды, влияющих на развитие болезни. Ко второй — обнаружение и лечение предраковых заболеваний и ранняя диагностика РТК.

 

ВОЗ рекомендует проводить профилактическое обследование (скрининговые программы) для своевременого выявления предопухолевых заболеваний толстой кишки и раннего КРР (до клинического проявления). 

 

Целесообразность скрининга КРР определяют: 

 

• широкое распространение заболевания;

• относительно медленный рост опухоли;

• возникновение новообразования из предшествующих фоновых заболеваний и облигатного предрака.

 

Методы скрининга КРР:

 

• определение скрытой крови в кале;

• эндоскопическое исследование;

• УЗИ;

• молекулярно-генетический анализ.

 

Определение скрытой крови в кале:

 

• Тест с гваяковой смолой. Наиболее известный вариант определения малых количеств скрытой крови в содержимом кишечника — FOBT. Пациент трое суток не употребляет животные белки. Затем дома берет по 2 образца кала в течение 3 дней. Тест следует повторять ежегодно. Однократное исследование 1 образца кала не рекомендуется. В США 17,3% населения выполняют этот тест.

• Иммунохимический тест. Другой метод исследования кала на скрытую кровь — FIT. Не требует диеты, можно делать на основе меньшего числа образцов кала. 

Методы позволяют снизить риск смерти от РТК на 15%. FOBT и FIT уменьшают заболеваемость РТК на 20% благодаря диагностике крупных полипов и последующего их удаления при колоноскопии.  

 

Методы исследования: новинки и стандарт

 

При положительном тесте на скрытую кровь пациента надо обследовать дополнительными методами. Во многих странах золотым стандартом считается колоноскопия. Колоноскоп позволяет осмотреть всю ободочную кишку, удалить полипы. Периодические колоноскопии могут предотвратить развитие рака у 76–90% пациентов с крупными полипами. 

 

Среди недавно разработанных и весьма перспективных методов скрининга и диагностики — виртуальная колоноскопия (спиральная КТ с очень тонкими срезами и 3 диаметрами измерения). Позволяет избежать мучительной подготовки кишечника, необходимой при обычной колоноскопии. Чувствительность в отношении полипов размером более 1 см — 90%, специфичность — 96%. Исследование длится 10 минут. 

 

Ложноположительные и ложноотрицательные результаты крайне редки.

 

Двойное рентгенологическое контрастирование толстой кишки (ирригоскопия) в скрининговых программах оставлено из-за недиагностики мелких полипов, большого числа ложноположительных заключений, дороговизны, трудностей подготовки к исследованию. 

 

Ранее считалось, что провести УЗИ органов, содержащих газ, нельзя, поскольку они полностью отражают ультразвуковые волны. В последнее время наблюдается значительный прогресс трансабдоминальной ультразвуковой диагностики заболеваний полых органов, в частности толстой кишки. 

 

Из новых методов скрининга следует отметить тест кала на ДНК. Из кала выделяют слущенный эпителий ободочной кишки, экстрагируют ДНК и производят ее мутационный анализ, используя панель биологических маркеров АРС, Р53, Ras, Bat-26. Эти данные позволяют различить аденому и малигнизацию.

 

Случаи из практики

 

Пациент С., 76 лет. Поступил в стационар с жалобами на запоры, тенезмы, примесь крови и слизи в кале. При обследовании выявлен рак прямой кишки. Считал себя больным около года, когда появились нарушения дефекации (чередование запоров с нормальным опорожнением кишечника). Симптомы постепенно нарастали, появление крови в кале заставило прийти на прием к врачу. 

 

Пролечен, выписан через 12 дней после операции. 

 

Спустя 7 месяцев в больницу попала жена С., 73 года. Отмечала слабость, снижение аппетита, урчание и боли в животе, диарею. Обследована. Диагноз «рак слепой кишки». Жалобы появились несколько позже, чем у С., за медпомощью не обращалась, т. к. ухаживала за мужем. Выполнено стандартное вмешательство. 

 

Супруги в браке более 50 лет. Вели одинаковый образ жизни, придерживались определенного стиля питания. Рак семейный.

 

Пациент З., 48 лет. Госпитализирован с 3 злокачественными опухолями толстой кишки на фоне тотального полипоза толстой кишки. Жалобы на диарею (частота стула до 30 раз в сутки), похудание, слабость, снижение аппетита. В анализах крови выраженные изменения в белковом, водно-электролитном обмене, анемия, лейкоцитоз. 

 

После предоперационной подготовки удалена толстая кишка и сформирован тонкокишечный резервуар. 

 

Рекомендовали обследовать прямых родственников пациента. У 25-летнего сына выявлен тотальный полипоз толстой кишки. Поскольку наследственная патология всегда перерождается в рак, молодому человеку предложили профилактическую резекцию толстой кишки, на что он согласился.

 

Колоноскопический скрининг

 

1. Семейный анамнез РТК — колоноскопия каждые 3 года.
2. После полипэктомии — каждые 3 года.
3. Диффузный семейный полипоз — с 12–14 лет ежегодно.
4. Люди старше 50 — каждые 5 лет.
5. Синдром Линча — с 20 лет; при положительном генетическом исследовании — каждые 2 года до 40 лет, затем каждый год.
6. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона — через 8 лет после начала панколита. Спустя 12–15 лет после начала левостороннего колита брать биопсию на предмет дисплазии раз в 2 года.

Если невозможно провести колоноскопию, делают ирригоскопию.

 

источник:http://www.medvestnik.by/ru/diagnose/view/rak-tolstoj-kishki-faktory-ris...